Bij of uitschrijven kind of partner van uw DELA Uitvaartverzekering

 

Wilt u uw kind of partner bij of uitschrijven op uw bestaande polis? Geef dan middels onderstaand formulier deze mutatie door.

 

 

Gegevens bij of uit te schrijven persoon

 

          
 


     
         
1e voornaam voluit
        
Achternaam
        
Geslacht
  


     
Geboortedatum
        
         
  Bij of uitschrijven:      
       
         
  Welk verzekerd bedrag wenst u voor een bijgeschreven persoon boven de 18 jaar (kinderen tot 18 jaar zijn gratis meeverzekerd voor hetzelfde bedrag als de hoogst verzekerde ouder)      
       
         
  Gezondheidsvragen (alleen invullen indien u een verzekerd bedrag heeft opgegeven voor een persoon ouder dan 18 jaar)      
         
  Lijdt of leed de te verzekeren persoon aan een ziekte aandoening of gebrek?      
 


     
         
  Is de te verzekeren persoon onder controle van een huisarts of de laatste drie jaar bij een specialist geweest?      
 


     
         
Uw gegevens als polishouder van de wijziging
         
       
Voorletters
        
Achternaam
        
Geboortedatum
        
         
Straatnaam
        
Huisnummer
        
Postcode en plaatsnaam
      
Telefoonnummer
       
E-mailadres
        
  Deze hebben wj nodig indien wij nog aanvullende vragen hebben      
Polisnummer
        
         
         
  Eventuele opmerkingen      
       
         
       
         
         
         

 

 

 


 

 

 

 

 

 

Copyright 2010 | Van den Bovenkamp Verzekeringen | Postbus 25 | 6720 AA | Bennekom